3个黑人玩一日本少妇,3级黄色录像|3级毛片_3乐园在线播放地址是多少？

“希望每個(gè)夜班都是平安夜”。這是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的禱告。然而，現(xiàn)實(shí)總是太骨感。夜班總是波瀾起伏的，因?yàn)闋可娴交颊叩?/span>生命安全，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都是如履薄冰。上夜班，再有錢(qián)，也不敢任性。

夜班在審核急診生化報(bào)告時(shí)，職業(yè)的敏感性讓我第一眼就盯上了這個(gè)結(jié)果：肌鈣蛋白cTnI：11.47ng/ml（參考區(qū)間：0-1.6），詳見(jiàn)圖1。

急性心肌梗死？？！！

 此病進(jìn)展快，死亡率高，溶栓或者介入治療的時(shí)間對(duì)預(yù)后非常關(guān)鍵，時(shí)間就是生命，十萬(wàn)火急！作為檢驗(yàn)科人員，第一反應(yīng)就是結(jié)果是否準(zhǔn)確。立即追蹤其他結(jié)果，肌紅蛋白549.20ng/ml（參考區(qū)間：0-90），提示肌損傷，與cTnI結(jié)果符合，符合心肌梗死！立馬復(fù)查！20分鐘后，結(jié)果出來(lái)了，與第一次基本一致：cTnI：11.74ng/ml，肌紅蛋白：566.40ng/ml，基本可以排除差錯(cuò)和儀器的隨機(jī)誤差；那是否存在系統(tǒng)誤差？立即再次進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，提示在控；然后查詢(xún)其他標(biāo)本當(dāng)日cTnI和肌紅蛋白結(jié)果，所有cTnI結(jié)果均在正常參考區(qū)間以?xún)?nèi)，肌紅蛋白結(jié)果也絕大部分在正常參考區(qū)間以?xún)?nèi)，故基本可以排除系統(tǒng)誤差。立馬與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，值班醫(yī)生不是該患者管床醫(yī)生，對(duì)該患者具體病情不知情。聽(tīng)我描述患者檢驗(yàn)結(jié)果后，值班醫(yī)生立馬查閱了患者病歷資料：患者是一臨產(chǎn)孕婦，孕9月+，胎心監(jiān)測(cè)異常一次入院，入院診斷：胎兒窘迫？G₁P₀宮內(nèi)妊娠40⁺³周ROA單活胎，臍帶繞頸一周。病人無(wú)胸痛、胸悶病史和癥狀，心電圖提示無(wú)明顯異常。目前國(guó)際上診斷急性心肌梗死普遍采用1+1模式：心肌酶學(xué)標(biāo)志物（推薦cTn）升高，伴下列至少1項(xiàng)：

（1）心肌缺血的臨床癥狀；

（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化；

（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；

（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

按照這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者似乎難以診斷為心肌梗死。但從這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)中也可以看出，準(zhǔn)確的肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者的精準(zhǔn)判斷顯得尤為重要。立刻要求護(hù)士重抽標(biāo)本復(fù)查，檢驗(yàn)結(jié)果與首次結(jié)果基本無(wú)差別。現(xiàn)在只有兩點(diǎn)是肯定的：1、標(biāo)本沒(méi)抽錯(cuò)；2、檢測(cè)系統(tǒng)沒(méi)問(wèn)題。此時(shí)此刻，作為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人員，是無(wú)比糾結(jié)的。該結(jié)果是發(fā)還是不發(fā)？如果發(fā)出這個(gè)報(bào)告，即使其他標(biāo)準(zhǔn)不支持診斷，臨床醫(yī)生勢(shì)必會(huì)對(duì)這個(gè)增高的cTnI結(jié)果耿耿于懷，提心吊膽，畢竟有部分心梗患者心電圖無(wú)明顯改變，部分患者沒(méi)有明顯胸痛的癥狀。此時(shí)肌鈣蛋白結(jié)果的準(zhǔn)確性就成為診斷心肌梗死的關(guān)鍵了。于是，我對(duì)心肌標(biāo)志物的報(bào)告重新進(jìn)行了分析，報(bào)告顯示只有肌紅蛋白和cTnI明顯升高，而酶學(xué)指標(biāo)都很正常。LDH和AST不升高很正常，因?yàn)樾募」Ｋ罆r(shí)，這兩個(gè)指標(biāo)上升晚。但理論上CK-MB升高的時(shí)間應(yīng)該與cTnI升高的時(shí)間相當(dāng)。下圖是主要心肌標(biāo)志物在心肌損傷時(shí)的變化曲線(xiàn)。

然而，該患者CK-MB完全正常，似乎與cTnI結(jié)果有些矛盾。如果患者處于心肌梗死后CK-MB已恢復(fù)正常、而肌鈣蛋白還沒(méi)來(lái)得及下降的時(shí)期，那么肌紅蛋白也應(yīng)該是正常的（下降比CK-MB還早）。撥云見(jiàn)的不是日，仍然是霧，疑點(diǎn)重重。我心中已開(kāi)始懷疑cTnI和肌紅蛋白結(jié)果的準(zhǔn)確性了。仔細(xì)琢磨，不難發(fā)現(xiàn)，cTnI和肌紅蛋白有個(gè)共同的特點(diǎn)：方法學(xué)都是免疫比濁法！此時(shí)，腦海中突然冒出一組名詞：異嗜性抗體干擾、類(lèi)風(fēng)濕因子干擾……立馬再次調(diào)取患者病例資料，眼前一亮，截圖如下：

類(lèi)風(fēng)濕因子：3200IU/ml！

與我腦海中冒出的那組詞中的“類(lèi)風(fēng)濕因子干擾免疫學(xué)檢測(cè)”相符。類(lèi)風(fēng)濕因子是一組針對(duì)變性IgG的抗體，以IgM抗體為主，其干擾免疫學(xué)檢測(cè)的文獻(xiàn)不少報(bào)道。為了判斷我的猜想是否正確，我檢測(cè)了該患者的血清C反應(yīng)蛋白、胱抑素C、D二聚體、FDP、肌紅蛋白和肌鈣蛋白I等所有免疫比濁法的項(xiàng)目，結(jié)果顯示所有免疫比濁法的項(xiàng)目均明顯增高，如下圖所示：

圖4 患者血清檢測(cè)免疫比濁法的項(xiàng)目

這時(shí)，我心中已基本認(rèn)定是類(lèi)風(fēng)濕因子這個(gè)“內(nèi)鬼”在作怪。然而，知道又能怎樣？關(guān)鍵是要解決問(wèn)題。如果直接告訴臨床醫(yī)生可能由于類(lèi)風(fēng)濕因子干擾，導(dǎo)致cTnI和肌紅蛋白的假性增高，臨床醫(yī)生心中肯定不會(huì)滿(mǎn)意：可能？我要確定的結(jié)果！假性增高？真值是多少？為臨床解決問(wèn)題、為患者解決問(wèn)題是我們義不容辭的責(zé)任，這也是體現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)價(jià)值的地方。

然而，“解決問(wèn)題”四個(gè)字寫(xiě)起來(lái)很容易，做起來(lái)往往很困難。如何排除類(lèi)風(fēng)濕因子的干擾，給出臨床一個(gè)準(zhǔn)確的心肌標(biāo)志物結(jié)果呢？稀釋?zhuān)繉㈩?lèi)風(fēng)濕因子稀釋到一定程度，不足以產(chǎn)生干擾？但稀釋倍數(shù)太多會(huì)導(dǎo)致被檢測(cè)物低于檢測(cè)下限，這方法明顯不可取。換試劑換方法學(xué)檢測(cè)？科室目前只有一種檢測(cè)肌鈣蛋白I和肌紅蛋白的試劑與方法學(xué)，也不可取；去除血清中的類(lèi)風(fēng)濕因子？那可是水溶性的東西，不像乳糜血可以超速離心去除乳糜微粒那么簡(jiǎn)單粗暴。方法想了很多，也查了一些資料，但沒(méi)找到好的方法。思來(lái)想去，腦窮了。

有時(shí)候靈感來(lái)了就是那一瞬間：絕大部分類(lèi)風(fēng)濕因子的本質(zhì)是IgM抗體，我們做血型抗體效價(jià)檢測(cè)時(shí)，滅活的步驟不就是去除IgM抗體么？精神一下就來(lái)了，立馬從冰箱拿出二巰基乙醇，查看說(shuō)明書(shū)。對(duì)！就是它！二巰基乙醇是一種還原劑，能夠打開(kāi)IgM抗體中J鏈及鏈間的二硫鍵，而不破壞鏈內(nèi)二硫鍵，從而滅活I(lǐng)gM抗體。踏破鐵鞋無(wú)覓處，得來(lái)全不費(fèi)工夫！

100微升血清＋50微升生理鹽水做對(duì)照組，100微升血清＋50微升二巰基乙醇做實(shí)驗(yàn)組，37度水浴30分鐘滅活后上機(jī)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、胱抑素C、D二聚體、FDP、肌紅蛋白和肌鈣蛋白I。檢測(cè)結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)后如下圖所示：

 圖5 對(duì)照組（生理鹽水處理）檢測(cè)結(jié)果

圖6 實(shí)驗(yàn)組（二巰基乙醇處理）檢測(cè)結(jié)果 

生理鹽水組結(jié)果與原始血清檢測(cè)結(jié)果組無(wú)明顯差別，而二巰基乙醇組的結(jié)果較原始血清顯著下降，且都在參考區(qū)間以?xún)?nèi)！二巰基乙醇處理后，患者血清肌紅蛋白和cTnI均正常了！證明我開(kāi)始的猜想是成立的。

然而，擔(dān)心又來(lái)了：二巰基乙醇在滅活IgM抗體的同時(shí)，會(huì)不會(huì)對(duì)cTnI和肌紅蛋白和其他的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響而影響蛋白的檢測(cè)呢？如果會(huì)，那前面的工作就都是白費(fèi)了。為了排除這個(gè)困擾，我找出了這兩天做的cTnI和肌紅蛋白偏高的標(biāo)本，按照上述的方法進(jìn)行滅活后再檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生理鹽水處理組和二巰基乙醇處理組cTnI和肌紅蛋白的結(jié)果幾乎無(wú)差異。由于原始報(bào)告單比較多，就不一一上照片了，將結(jié)果匯總?cè)缦拢?/span>

   表1 二巰基乙醇處理對(duì)cTnI和Mb結(jié)果的影響

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)譚浩：

主任技師，湖南省婦幼保健院檢驗(yàn)科主任

類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）是臨床常見(jiàn)的一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體，常作為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要診斷指標(biāo)之一。RF有IgM型，IgG型、IgA和IgE型，其中最常見(jiàn)的是IgM型。RF一個(gè)重要的特點(diǎn)就是可與IgG Fc段結(jié)合。現(xiàn)在檢驗(yàn)科的很多檢測(cè)方法都與免疫反應(yīng)有關(guān)，也就是抗原抗體反應(yīng)。文中提到的cTnI和肌紅蛋白的檢測(cè)方法就是膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。拿cTnI舉個(gè)例子，其檢測(cè)原理就是利用標(biāo)記了膠乳的單克隆抗體（一般為IgG抗體）與cTnI反應(yīng)，抗原抗體結(jié)合后產(chǎn)生濁度變化，cTnI的濃度與濁度變化呈正相關(guān)。當(dāng)標(biāo)本中存在RF時(shí)，大量的RF可與檢測(cè)試劑中的單克隆抗體發(fā)生交聯(lián)，從而產(chǎn)生額外的濁度變化，導(dǎo)致cTnI假性增高。所以文中所有的免疫比濁方法的項(xiàng)目全部增高，應(yīng)該都是RF的干擾引起。

文章作者在處理問(wèn)題過(guò)程中，思路清晰，思維嚴(yán)謹(jǐn)，一步一步將事情的真相挖掘出來(lái)，最終給臨床和患者一個(gè)真實(shí)、準(zhǔn)確的心肌標(biāo)志物結(jié)果。輸出的產(chǎn)品很簡(jiǎn)單：一個(gè)正常的檢驗(yàn)報(bào)告單。但是，這個(gè)正常的檢驗(yàn)報(bào)告單，得之不易，是需要多元的知識(shí)結(jié)構(gòu)才能得到。該案例牽涉到了內(nèi)科學(xué)、臨床生物化學(xué)、臨床免疫學(xué)、檢驗(yàn)方法學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容。如果按照傳統(tǒng)的做法：標(biāo)本無(wú)誤、室內(nèi)質(zhì)控在控、檢測(cè)系統(tǒng)沒(méi)有問(wèn)題、檢驗(yàn)結(jié)果只對(duì)該標(biāo)本負(fù)責(zé)，那這個(gè)報(bào)告就直接發(fā)出去了。發(fā)出去的后果，不一定會(huì)有想象那么嚴(yán)重，但一定會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)較大的難題，勢(shì)必也會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力和麻煩：會(huì)診、轉(zhuǎn)院等；至少也會(huì)帶來(lái)一些不必要的進(jìn)一步檢查：如心電監(jiān)護(hù)、反復(fù)檢測(cè)心肌標(biāo)志物、甚至冠脈造影等。

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的檢驗(yàn)思維和工作理念已發(fā)生了翻天覆地的變化。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)已成為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，它的任務(wù)不再是以前單純的出具檢驗(yàn)報(bào)告單那么簡(jiǎn)單了。既然稱(chēng)為醫(yī)學(xué)，那么，它一定是要為臨床和患者解決問(wèn)題的。檢驗(yàn)質(zhì)量，一直是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的生命。然而，檢驗(yàn)質(zhì)量，卻不是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全部。我認(rèn)為，檢驗(yàn)科能為臨床、為患者解決問(wèn)題才是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的靈魂所在。如何解決問(wèn)題？首先，當(dāng)然是做好質(zhì)量，質(zhì)量體系的建立是基礎(chǔ)；其次，走出實(shí)驗(yàn)室，走進(jìn)臨床，從病理生理學(xué)角度分析檢驗(yàn)報(bào)告，為臨床醫(yī)生挖掘檢驗(yàn)報(bào)告的信息；再次，做好科研，科研來(lái)自于臨床，再服務(wù)臨床，其目的還是為臨床解決問(wèn)題。